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信件内容

来信情况
信件标题 医保咨询
来信人 杨** 来信日期 2020-05-07
信件索引号 202000236
信件内容
因多种疾病住院,想咨询医保方面的相关政策
公开状态 已公开 办理状态 已办结
办理结果
回复部门 县长热线 回复日期 2020-05-09
办理结果


网友:

      您好,您反映的问题已收悉,现将有关情况回复如下:

      参保城乡居民,均可按政策享受门诊和住院基本医疗保障。

      一、门诊医疗保障。

      1、 普通门诊统筹。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%。一个结算年度内,最高实际报销350元。

      2、高血压和糖尿病(简称“两病”)门诊用药报销。在全省基层卫生信息系统建立规范的慢性病患者电子健康档案人员的“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时,符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照 70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额 360 元,糖尿病患者每年最高支付限额 600 元。

      3、特殊病种门诊医疗报销。基本医疗保险统筹基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种患者门诊医疗费用给予适当补助,以引导参保人员合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率。根据省市县有关文件规定,特殊病种包括以下45种(2019年特殊病种目录):1.恶性肿瘤(门诊放疗、化疗、康复治疗);2.慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);3.肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗;4.高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);6.冠心病;7.脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;8.血友病;9.重性精神病(含精神分裂症);10.肺结核;11.系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);12.慢性再生障碍性贫血;13.肝硬化(失代偿期);14.苯丙酮尿症(PKU 限 0-14 岁);15.帕金森氏病;16.肺心病(出现右心衰者);17.风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);18.哮喘或喘息性支气管炎;19.类风湿性关节炎;20.慢性活动性肝炎;21.原发性血小板减少性紫癜;22.多发性硬化症;23.重症肌无力;24.肝豆状核变性;25.多发性骨髓瘤;26.系统性硬化症;27.中枢神经系统脱髓鞘疾病;28.垂体瘤;29.克隆病;30.癫痫;31.慢性心力衰竭;32.阿尔茨海默病(老年痴呆);33.泛发型银屑病;34.慢性丙型肝炎;35.儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);36.肺动脉高压;37.地中海贫血;38.慢性阻塞性肺疾病;39.晚期血吸虫病(非工伤);40.尘肺病(非工伤);41.普瑞德威利综合症(小胖威利症);42.耐多药肺结核;43.植物人;44.肾病综合症;45.慢性肾小球肾炎。按程序申请认定后,慢性肾功能衰竭,肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗可按限额的90%报销门诊费用;重性精神病可按限额的80%报销门诊费用;其他特殊病种按限额的70%报销门诊费用。

特殊病种认定严格按照常德市人力资源和社会保障局、常德市财政局关于印发《常德市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》的通知(常人社发〔2018〕16号)、《常德市医疗保障局、常德市财政局关于调整医疗保障部分政策的通知》(常医保发〔2019〕1号)及《常德市医疗保障局关于完善基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(常医保发〔2019〕9号)相关规定执行。2020年4月1日至2020年4月30日,可向当地乡镇卫生院提交认定资料,包括:1、《常德市基本医疗保险特殊门诊医疗待遇核准表》;(见附件一)2、本人的身份证或社会保障卡原件、复印件;3、本人近期2张一寸免冠照片;

       4、二级甲等以上医院或本县内最高等级医院确诊的住院病历、门诊病历、检查检验报告等资料复印件,其中住院病历须有医院病案管理部门盖章确认。新增患者将申报资料,交由户籍所在地乡镇中心卫生院医保办初审,符合条件地再统一由医疗保险特殊病种评审专家委员会进行评审,评审时间5月份。评审合格的由乡镇中心卫生院医保办发证,发证时间为5月份。

普通门诊、“两病”门诊用药、特殊病种门诊不重复享受,只就高享受一种。

      二、住院医疗保障。

      1、住院基本医疗报销。参保患者因疾病或属于报销范畴内的意外伤害住院,可享受住院基本医疗报销。具体报销政策如下图:

序号 医院类别 起付线 可报费用报销比例 

     1 一级医院(含乡镇卫生院、街道卫生服务中心) 200 90% 

     2 县第二人民医院县第三人民医院县红十字会医院 200 85% 

     3 常德市范围内二级医院(参照二级管理的医院) 500 80% 

     4 常德市范围内三级医院 1000 70% 

     5 省级医院 按省定标准执行1500元—2300元 55% 

     6 其他二级医院 500 70% 

     7 其他三级医院 1000 60% 

     参保人员在一个结算年度内住院起付线累计不超过2300元,住院最高支付限额15万元。

     2、生育补助。参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予补助,平产最高报销1300元,剖宫产最高报销1600元。

     3、大病二次报销。因重大疾病住院,住院费用较多,达到大病二次报销标准的,可按政策享受大病二次报销。

       三、关于享受贫困人口报销待遇

      我县建档立卡贫困人口、农村低保、特困人员县域内住院兜底享受90%的报销。要享受相关待遇,必须由相关部门进行认证和公示。建档立卡贫困人口由扶贫办认定;农村低保、特困人员由民政局认定。认定后,我局会按规定给予相关待遇。

      感谢您对医保工作的关注,如有疑问,请电话咨询:0736-6627179。

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                               桃源县医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                                                     2020年5月9日