适老专区

    为加强我县新型农村合作医疗制度建设，维护基金安全，保障人民权益，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《卫生部民政部财政部农业部国家中医药管理局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等精神，结合我县实际，特制定《桃源县新型农村合作医疗实施办法（征求意见稿）》。为更广泛、更直接地了解、吸纳群众的合理化建议，现予以公布，欢迎社会各界人士踊跃参与，积极建言献策。我们将认真收集汇总各类意见和建议，并据此进一步完善方案，使方案更加合理、更加可行。
    公开征求意见时间为2012年7月7日至8月7日。
    欢迎各界人士采用信函、传真或网络方式提出意见和建议。
    信函请寄至桃源县农村合作医疗管理办公室，邮编：415700。
    电话：0736-6681183。
    邮箱：tyhgb2007@163.com

 

第一章 总 则
第一条  为全面推进我县新型农村合作医疗制度建设，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等国家、省、市关于新型农村合作医疗工作有关精神，结合我县实际，特制定本实施办法。
第二条  新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在政府组织、领导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集基金，以大病统筹为主，兼顾门诊补助的农民医疗互助共济制度。
农民参加新农合履行缴费的义务，享有相应的权利。
第三条  新农合实行“政府负责，农民参与，民办公助，县办县管”的工作方针，坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。
第四条  新农合列入各级政府和有关部门的目标管理范畴，并纳入当地经济和社会发展的总体规划。
第五条  本县行政区域内，凡自愿参加新农合的个人和从事新农合服务、组织、管理的有关单位及个人必须遵守本办法。

第二章 组织机构
第六条 成立县新农合管理委员会（以下简称县合管委），由县政府常务副县长任主任，县委宣传部长、分管副县长（常务）任副主任，县政府办、县财政局、县卫生局、县民政局、县公安局、县人社局（原人事局）、县广播电视台、县审计局、县食品药品监督管理局、县发改局、县物价局、县农办、县减负办、县农村信用合作联社、各乡镇人民政府等单位为成员单位。县合管委负责组织、协调、管理和指导新农合工作。
县合管委下设办公室（以下简称县合管办），为新农合经办机构，具体负责新农合的业务管理、监督、指导和经办服务。具体负责新农合的业务管理，执行新农合实施办法和相关政策；管理新农合基金；落实基金财务管理办法和基金会计核算办法，审核新农合报销经费，承办新农合信息管理；对定点医疗机构服务行为实施监管；指导、监督乡镇新农合管理站的服务。
第七条  成立县新农合监督委员会（以下简称县监督委），由县纪委书记任主任，县人大分管副主任、县政协分管副主席任副主任，县监察局、县审计局、县物价局等单位为成员单位。县监督委负责新农合基金监督审计、医疗服务质量督查，新农合工作中违纪违规行为的查处。
第八条 各乡镇人民政府成立乡镇新农合管理委员会（以下简称乡镇合管委）、乡镇新农合监督委员会（以下简称乡镇监督委）和乡镇新农合管理站。乡镇合管委承办县合管委交办的有关工作，负责宣传发动、组织本辖区内农民参加新农合，按政策规定代收农民个人参合缴费和乡村集体组织的扶持资金，并及时将收缴的资金存入县财政社保基金专户，协调处理本乡镇新农合工作的其它事宜；乡镇监督委负责本辖区新农合运行监督，乡镇、村（居）两级新农合住院补助的公示，反映农民意见，提出合理建议；乡镇新农合管理站负责建立乡镇参合对象台帐，管理参合对象信息档案，发放参合对象的《桃源县新型农村合作医疗证（卡）》（以下简称合作医疗证（卡）），审核乡、村（居）两级定点医疗机构补偿费用，办理权限内有关农民医药费补偿事项，协助开展一年一度的宣传动员和农民参合筹资收缴工作，做好乡镇、村（居）参合对象补偿情况的定期公示与辖区内参合对象意外伤害的调查，承办县合管办交办的其他工作。
第九条  各村（居）委会成立新农合管理小组，由村（居）委会主任任组长，负责本村（居）委会的新农合工作，每月张榜公示本村（居）委会参加新农合人员住院费用补偿兑付情况。
第三章 参合对象
第十条  凡户籍在本县的所有农业人口均可参加新农合。乡镇派出所应提供完整、真实的户籍资料，便于农民参加新农合。
户籍不在本县但长期居住在本县境内的农业人口及因土地征用等原因转为非农业人口的失地农民申请参加新农合的，须报县合管委审核批准后方可参合。
第十一条  农民以户为单位参加新农合，参加新农合的农户按家庭农业户口成员数缴纳新农合基金。凡申请参加新农合的农户，均由各乡镇、村（居）按照县合管办的有关规定为其办理参加新农合的手续，同时建立参加新农合的人员花名册。新农合每年1月1日至12月31日为一个运行周期。参合筹资时间原则上截止到上年度的12月31日，上级另有规定的除外。运行周期启动前未履行个人出资的农民，不享受该年度新农合权利。运行周期启动后原则上不中途办理参加新农合的手续（复退军人除外）。
本县范围内参合对象不得重复参加和享受新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。
第十二条  县合管办为参加新农合的农户发放合作医疗证（卡），由农户自行保管，并建立新农合档案，对农民缴纳的新农合资金及费用补助等进行逐项登记。农户《合作医疗证（卡）》工本费由县财政预算安排解决。
第十三条 农民参加新农合有以下权利和义务。
（一）权利
1、按规定享受参合年度内新农合医疗费用的补偿；
2、按规定选择定点医疗机构就诊；
3、监督新农合基金的管理和使用，举报新农合违规行为；
4、对新农合的管理提出批评或建议。
（二）义务

1、按规定缴纳新农合个人参合资金；
2、自觉遵守新农合政策规定；
3、妥善保管好合作医疗证（卡）；
4、按规定提供新农合补偿资料；
5、配合新农合有关情况的调查。

第四章 基金筹集与管理
第十四条 新农合严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
参合对象个人缴费和政府资助标准由县合管委按照国家、省、市的统一规定，适时公布或调整。
第十五条  参合对象可以到属地乡镇人民政府、村（居）委会以现金方式缴纳年度个人应缴参合资金，也可与属地农村信用社签定委托代缴协议，由属地农村信用社在其储蓄或结算帐户中划转该户个人应缴参合资金，实行代扣代缴。
第十六条  鼓励农村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持新农合。农村五保户、特困户（已享受农村低保的农民）、重点优抚对象（指烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、无工作单位的残疾军人、参战退役人员、带病回乡退伍军人）参加新农合个人缴纳资金由民政部门负责全额或部分代缴；凤滩伤残民工个人缴纳资金由县财政局负责全额代缴。在筹资结束前，县民政部门应及时向县合管办提供代缴参合对象花名册。
第十七条  乡镇人民政府是组织和动员农民广泛参与，代办农民个人自筹基金的责任单位。农民以户为单位缴纳的新农合基金，由乡镇人民政府在规定时间内统一收缴，及时转入县财政社保基金专户。任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十八条  县财政局在社会保障基金财政专户中设立新农合基金专户，会同县卫生局对新农合基金实行监督管理。县合管办具体负责新农合基金的日常业务管理和会计核算工作，按规定设立新农合基金支出专户，建立健全基金内部管理制度，定期或不定期向社会公布基金收支运行情况，接受社会监督。新农合基金账户年度节余基金结转下年度。
第十九条 县合管办人员工资和工作经费列入年度县财政预算，不得从新农合基金中列支。
第二十条  新农合基金收入包括：农民个人缴费收入、集体扶持收入、政府资助收入、农村医疗救助资助收入、利息收入和其它收入。
第二十一条 基金管理遵循以收定支、收支平衡、节余留用的原则。统筹基金累计结余一般应不超过当年统筹基金总额的25％（含风险基金），其中当年统筹基金结余一般应不超过当年统筹基金总额的10％。
第二十二条 县合管办负责编制年度基金预算草案。由县卫生局审核汇总，由县财政局按规定上报上级财政部门审批。
第二十三条  县合管办严格按照批准的预算执行，定期向县卫生局和县财政局报告预算执行情况。
第二十四条 县合管办应根据审批后的基金年度预算及分月支出计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，在规定的时间内报送县财政局。县财政局对用款申请审核无误后，在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出专户。
第二十五条  县合管办每月应根据国家统一的基金会计制度，进行财务核算，编制基金财务报表。

第五章 定点医疗机构管理
第二十六条  新农合的医疗机构实行定点制度。县卫生局负责定点医疗机构的认定、管理与监督。
第二十七条  定点医疗机构有效期限为二年。定点医疗机构应当于有效期限到期前三个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由县卫生局取消其定点医疗机构资格并予以公告。
第二十八条  县卫生局对定点医疗机构实行动态管理，每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；连续两年考核不合格的，应暂停其定点医疗机构资格。
第六章 就诊规定
第二十九条 参合对象患病在县境内住院，可自由选择县内任何一家定点医疗机构。农村五保户首诊医院为户籍所在地乡镇卫生院。
第三十条 参合对象在县内定点医疗机构门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到县外医疗机构住院治疗的，由县内二级定点医疗机构（精神疾患由县精神病医院）提出转诊意见，开具转诊审批表，县合管办派驻审核员签字，报县合管办备案后方可转院；急危重症病人可先转诊，再于3个工作日内补办转诊手续。
第三十一条 在县外务工、就学、探亲访友的参合对象因病需住院的，可以就近到正规医疗机构就诊，但患者本人或亲友及其他相关人员须在入院后3个工作日内向县合管办报告。未按规定转诊或未报备案的，其补偿比例相应下调10%。境外就医不予审批与补偿。
第七章 医疗费用补助
第三十二条 医疗费用补助坚持以大病统筹为主的原则。设立住院医疗费用补助、普通（家庭）门诊医疗费用补助和重慢病及特殊疾病门诊医疗费用补助。
第三十三条 农民申请新农合补助必须符合以下条件：
（一）一次性足额按期缴纳个人参合基金；
（二）在规定的医疗机构住院治疗或门诊治疗；
（三）符合医疗补助病种、用药目录和特殊检查范围。
第二十七条 新农合补助标准由县合管委按照国家、省、市的指导意见制定补偿方案并公布执行。
第三十四条  农民申请新农合补助按下列程序进行：
（一）住院补助程序
原则上参合对象出院后30个工作日内，最迟不超过参合年度的12月31日（跨年度住院的除外），凭有效身份证或户口簿、合作医疗证（卡）、疾病诊断书、出院记录或小结、住院医药费收据、住院医药费用明细总清单或日清单审核结算。住院分娩另需提供有效生育证、出生医学证明。因异位妊娠、葡萄胎另需提供有效生育证或计生部门出示的落实节育措施证明，其它妊娠有关疾病必须提供有效生育证。意外伤害另需提供《桃源县新型农村合作医疗意外伤害调查表》。转诊的另需提供《桃源县新型农村合作医疗转诊审批表》。农村五保户、低保户和计划生育特扶对象另需提供民政和计生部门的证明。
（二）普通（家庭）门诊医疗费用补助程序
1、普通（家庭）门诊医疗费用补助只限于县内定点医疗机构，补助总金额不能超过普通（家庭）门诊帐户结存的资金数或年度封顶线。
2、在县内定点医疗机构就诊的参合对象，凭有效身份证或户口簿、合作医疗证（卡）、门诊医药费收据或《新型农村合作医疗专用处方》第二联（由定点村卫生室提供）审核结算。
（三）重慢病及特殊疾病门诊补助程序按县合管委制定的相应操作细则执行。
第三十五条  参合对象入出院标准、平均住院日标准依照卫生部部颁标准执行。根据病情应当出院，住院医疗机构已通知，无正当理由拒绝出院的，从通知之日起，一切费用由参合对象自付。
第三十六条  新农合补助方法实行由县合管办直接审核兑付和定点医疗机构“即付即补”相结合的办法。
第三十七条  外出务工农民由用工单位购买了城镇职工医疗保险等社会保险，同时又参加了县内新农合的，新农合补偿比例和起付线不变，实行差额补偿，最高补偿额不超过个人自付费用。如果只能提供医疗费收据复印件（意外伤害除外）的，必须由留存收据原件的保险机构在复印件上加盖公章和提供其社会保险结算单。
第三十八条　对跨年度住院治疗的参合对象，凡连续参加了新农合的，其医疗费用按不同年度的补偿政策给予补偿。
第八章 除外责任
第三十九条 凡属新农合除外责任的，不得将住院医药费用纳入新农合补助范围。
第四十条 新农合除外责任按《湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围》执行。
第九章 违规处理
第四十一条  县合管办及工作人员在工作中出现下列情形之一的，由县卫生局和县合管办依据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定 》（湘卫合医发〔2010〕8号），按照管理权限予以通报批评，责令限期整改；追缴违规所得的新农合资金；返还对参合对象造成的补偿损失。对违规行为的负责人和直接责任人，视情节轻重分别给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
（一）截留、挤占、挪用、贪污新农合基金，或提取新农合基金用于列支人员和工作经费；
（二）未按照规定将新农合基金存入财政专户；
（三）在新农合基金支付审核管理中滥用职权或玩忽职守，造成基金流失或严重亏空；
（四）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息套取财政补助资金；
（五）擅自扩大新农合诊疗项目及药品目录范围，违规提高或降低补偿标准；
（六）克扣或无故拖延支付新农合补偿资金；
（七）对发现的违规违纪问题和群众的举报、投诉不及时调查处理，造成恶劣社会影响；
（八）其他违反新农合规定的行为。
第四十二条  定点医疗机构及工作人员在工作中出现下列情形之一的，由县卫生局和县合管办依据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定 》（湘卫合医发〔2010〕8号），按照管理权限予以通报批评，责令限期整改，追回违规骗取的新农合补偿基金，并视情节轻重处骗取的新农合补偿基金额两倍以上五倍以下的罚款，直至取消其定点资格。对医疗机构主要负责人视情节轻重给予行政处分。对负直接责任的医务人员，有执业资格的，可给予暂停6个月以上1年以下执业活动的处理；情节严重的，吊销其执业证书。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
（一）伪造或借用他人合作医疗证（卡），或纵容他人冒名顶替骗取新农合基金；
（二）将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和诊疗项目以套取新农合基金；
（三）出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用材料，套取或帮助他人套取新农合基金；
（四）编造入院指征，诱导门诊参合对象挂床住院，变相套取新农合基金；
（五）其他违反新农合规定的行为。
第四十三条 其他人员违规行为的处理
（一）乡镇、村组干部在收缴农民参合个人缴费的过程中，截留、挪用农民个人缴费资金，或出具虚假证明，帮助他人骗取新农合基金的，由乡镇人民政府会同县合管办责令其追回或赔偿，并视情节轻重追究行政责任，涉嫌违法的，移交司法机关处理。
（二）参合对象出租、转借合作医疗证（卡）给他人冒名顶替套取新农合基金，或弄虚作假，利用假证明、假发票及假诊疗资料套取新农合补偿基金，或有意隐瞒外伤真实情况骗取新农合补偿基金的，由县合管办进行批评教育，并会同乡镇人民政府追回违规套取的新农合补偿基金；涉嫌违法的，移交司法机关处理。
第十章 附 则
第四十四条 参合对象在新农合补助过程中如对补助标准、金额等有异议，可自应补助兑付之日起15日内持相关证明材料到县合管办申请复审。
第四十五条  县合管委可依据本办法制定相应操作细则。
第四十六条  本办法由县合管办负责解释。
第四十七条  本办法自发布之日起施行。《桃源县新型农村合作医疗实施办法（试行）》（桃政办发〔2006〕14号）文件同时废止。