为进一步规范和加强我县特殊人员医疗保障费用管理，确保特殊人员医疗保险政策有效落实，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度》（国发[1998]44号）文件精神，结合我县实际，制定本意见。
    一、本意见所称特殊人员是指县内行政机关、社会团体、企事业单位、破产改制企业、驻桃副科级以上企事业单位以及在乡的离休干部、一至六级伤残军人（以下统称特殊人员）。
    二、县人力资源和社会保障局、县医保处确定的定点医院应当按照本意见执行特殊人员医疗保险有关政策。公立医院确定为特殊人员住院、门诊定点医院。
    三、特殊人员医疗费用筹集标准为每人每年20000元。每年年初根据上年度物价水平进行适当调整。特殊人员医疗费用按年度计算，不满一年的按一年缴足。乡镇机关、原桃纺及县内破产企业特殊人员医疗费用由县财政全额负担；县直行政机关、全额拨款事业单位特殊人员医疗费用由县财政负担60%，所在单位负担40%；差额拨款和自收自支事业单位、驻桃副科级以上企事业单位特殊人员医疗费用由所在单位全额负担。特殊人员所在单位应当于每年12月31日前预缴下一年度的负担费用。
    四、特殊人员医疗费用列入县级财政预算，实行专帐管理，专款专用，不足部分由财政负担。
    五、特殊人员医疗费用应当依据《湖南省离休干部医疗保障<三个目录>》、《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》及湖南省委组织部等五部门《关于调整离休干部医疗保障待遇标准的通知》等政策执行。     
    六、特殊人员享受医疗费用保障政策应当按以下规定进行：
（一）住院费用管理
1、经门诊诊断需住院治疗的，特殊人员或其家属应当持《住院通知书》到县医保处办理《住院介绍信》后方可入院，住院时必须携带本人《医保病历本》办理入院手续。急诊患者可先入院治疗，在住院后三日内持入院证明到县医保处补办手续。
2、特殊人员住院原则上必须选择县内定点医院住院治疗。因病情需要，需转至上级医院治疗的，特殊人员或其家属应当持转院证明到县医保处办理转院手续。
3、异地居住的特殊人员在异地住院的，必须提前以书面或者通信方式向县医保处报告，经县医保处同意后方可入院治疗。急诊患者可先入院治疗，在住院后五日内向县医保处报告，补办手续。
4、定点医院要认真核对人、证是否相符，严禁挂名、冒名住院。
5、定点医院要坚持因病施治，合理检查、合理用药，严禁开大处方、人情方，严防过度医疗。需带药出院的，急性病用药量不得超过7天，慢性病用药量不得超过15天。
6、住院期间，特殊人员或其家属必须在每日费用清单上签名。
7、县内定点医院住院出院时，特殊人员应当结清个人自付部分，其他部分由县医保处与定点医院定期结算。异地住院出院后，特殊人员或其家属必须持《住院介绍信》、诊断书、医疗费用发票、日费用清单等资料，按指定日期到县医保处审核报销。
（二）门诊费用管理
1、门诊购药分两种方式：（1）医生诊断、医院购药。特殊人员凭定点医院医生开具的诊断、处方，在定点医院检查、治疗、购药的医疗费用（包括挂号费在内）实行实报实销。（2）自主购药、年度包干。每年年初经特殊人员本人申请，县医保处审核，可选择门诊费用年度包干，并与县医保处签订协议，年度门诊包干费用标准为10000元，签订协议后一个月内支付5000元，每年12月31日前进行结算，超过10000元的部分由特殊人员自行负担。
2、特殊人员根据身体状况自行选择二种购药方式之一，年初在县医保处选择登记门诊购药方式。年初选择医院购药方式后年度内不再变更。若年初选择年度包干购药的，因病情需要可变更医院就诊，但年度内不再变更。变更前的门诊医疗费用按实际包干时间结算。
3、医生诊断、医院购药时需开具电脑发票附主治医生（县医保处指定并备案的医生）开具的特殊人员专用处方，未按规定附处方的不予报销。
4、医生诊断、医院购药时，必须在定点医院本部进行门诊检查治疗，医院二级门诊机构发生的费用不予报销。，严防过度医疗。需带药出院的，急性病用药量不得超过7天，慢性病用药量不得超过15天。
5、特殊人员住院期间，不享受门诊购药待遇。 
（三）费用报销时间
每周星期二为特殊人员医疗费用报销日。当月审核报销的医疗费用在下个月第一个星期二支付，严格按规定实行网上支付，在申请费用报销时，特殊人员需提供个人银行账号。
    七、县医保处对特殊人员在定点医院门诊、住院的情况，要经常进行稽查。对在稽查中发现的违规违法行为及时报告县人社局，依法进行处理。县人力资源和社会保障局每季度要对特殊人员医疗费用报销情况进行一次检查，发现问题及时依法进行处理。
    八、各相关单位应当按照自身职责，做好特殊人员医疗费用保障工作。县人力资源和社会保障局负责特殊人员医疗费用的监督管理；县医保处负责特殊人员医疗费用的经办管理，具体负责经费筹集、审核报销及日常管理工作。县财政局负责特殊人员医疗费用的保障，确保医疗费用及时支付，加强医疗费使用的监管。县民政局负责协调做好伤残军人的管理以及政策落实工作。县老干局负责协调做好离休干部的管理及政策落实工作。县卫生局协调县人民医院、县中医院设立特殊人员门诊专门服务窗口，建立绿色通道，为特殊人员提供优质服务。
    九、加大对违规违法行为的责任追究力度。定点医院在特殊人员购药时发生虚开发票、大处方等违规行为的，违规费用不予报销，已报销的从定点医院的结算费用中扣除，并视情节采取通报批评、暂停或取消定点资格、罚款等行政措施，对情节特别严重，骗取医疗费用较大的，依法移交司法机关，依法追究法律责任。县人力资源和社会保障局、县医保处等相关部门及其工作人员在管理、监督过程中以权谋私、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分。
    十、本办法自2013年8月起施行。我县此前出台的有关特殊人员医疗费用管理的政策，与本意见不一致的，以本意见为准。

 

 

                        桃源县人力资源和社会保障局

                         2013年7月1日