桃合管委发〔2012〕1号

 

    根据《湖南省新型农村合作医疗协调领导小组关于调整2012年度全省新农合个人筹资标准的通知》（湘合医组字〔2011〕2号）、《湖南省卫生厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）、《湖南省卫生厅、财政厅关于做好2012年新型农村合作医疗补偿政策调整工作的通知》（湘卫合医发〔2012〕1号）和《常德市新型农村合作医疗协调领导小组关于做好2012年新型农村合作医疗基金补偿工作的指导意见》（常合医组字〔2011〕7号）等文件，结合我县实际，制定本方案。
    一、筹资标准
    2012年新农合筹资标准为每人290元，其中农民个人缴费标准为每人50元，中央和地方各级财政补助为每人240元。
    二、基金分配
    按照新农合大病统筹为主，兼顾门诊的原则，顺应参合农民意愿，我县新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、家庭门诊账户基金、风险基金。住院统筹基金按年度基金总额的81.7%预算（237元/人）；门诊统筹基金按年度基金总额的13.1%预算（38元/人），其中重慢病及特殊门诊病种基金20元/人，一般诊疗费基金10元/人，重大疾病筛查基金8元/人；家庭门诊帐户基金按年度基金总额的5.2%预算（15元/人）；风险基金按年度基金规模10%的标准，在历年结余基金中提取。
    三、补偿标准
    （一）住院补偿
    1、疾病住院补偿起付线及比例
起付线 补偿比例
县内乡镇定点医院 200 100%
市内一级定点医院 200 80%
县内二级定点医院（县内民营医院参照县妇幼保健院管理） 300 75%
县外市内二级定点医院 300 65%
市三级定点医院 500 60%
省级定点医院 700 60%
市外其他医院（不含省级定点医院） 700 55%
在市内一、二级定点医院住院的，每住院一次，计付一次起付线；在市三级及以上定点医院和市外其他医院多次住院的，只计付一次起付线，不递减在市内一、二级定点医院的起付线。
    2、未按规定转诊或未报备案的，其补偿比例相应下调10%。
    3、补偿封顶线：最高限额不超过15万元。
    4、其它住院补偿项目
（1）住院分娩按《桃源县农村孕产妇县乡住院分娩全免费工作实施方案》（桃卫发〔2012〕7号）文件执行。不符合文件规定的参合对象在一级定点医院、二级定点医院及其他医院住院分娩的，平产分别补偿300元、550元；符合剖宫产指征的剖宫产分别补偿600元、800元；双胎各增加150元。不符合剖宫产指征的按平产标准补偿。高危重症孕产妇在县内县级定点医院住院分娩，在现有住院报销比例的基础上再提高5%。符合生育政策，因妊娠引发的疾病住院按疾病住院标准补助。
（2）农村五保户在县内定点医院住院基本医疗费用实行全免，在县内二级定点医院住院的，新农合补偿基本医疗费用的80%；在县内一级定点医院住院的，新农合补偿基本医疗费用的90%，补偿后的基本医疗费用由农村医疗救助资金中统筹解决。农村五保户实行首诊医院负责制，首诊医院为户口所在地乡镇定点医院，因病情需要转诊的，由户口所在地乡镇定点医院开具转诊手续。新农合补偿实行首诊医院总额预付包干制，全县全年480万元（其中门诊补助安排100万元），按季度拨付给乡镇卫生院。超支部分由乡镇定点医院承担，结存转下年使用。
（3）农村低保户、计划生育特扶对象（含享受农村低保的对象）在定点医院住院，按照规定标准补偿后，再对其补偿后的自付费用给予10%补偿。
（4）各类无责任方的意外伤害，按住院医疗总费用的20%补偿。农村五保户无责任方的意外伤害，按疾病住院标准补偿。
（5）白内障手术：按每只眼睛800元的标准限额补偿。
（6）参合农民在省内二级及以上定点医院住院治疗，采用中药、中医外治（含中医针灸、推拿、煎药、刮痧、药浴、火罐）诊疗项目和民族医药诊疗的费用（以上中医项目费用达总医疗费用的80%以上），其补偿比例提高5个百分点。
（7）计划生育手术并发症治疗费用补偿，按照桃源县人口和计划生育工作领导小组《关于印发〈桃源县计划生育手术并发症人员扶助制度实施方案〉的通知》执行，实行总额包干，结存转下年度使用，超支部分由计生部门负责。
（8）为帮助肢体残疾农民恢复生产生活能力，将由于疾病导致肢体截肢后，安装假肢所产生的费用报县合管办审批（备案）后纳入报销范围。补偿标准：小腿单肢1500元/肢，大腿单肢3000元/肢。
（9）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目按《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）规定标准纳入报销范围。
    5、重大疾病住院补偿与救治
    重大疾病住院定额标准和定点医院按照《湖南省卫生厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）执行，超出部分由定点医院承担。（儿童白血病造血干细胞移植治疗除外），具体补偿标准如下：
    （1）儿童先心病。对14岁以内的先心病参合儿童，符合规定救治病种要求、具备治疗指征，在先心病救治定点医疗机构住院治疗，实行单病种定额管理，治疗费用按单病种定额包干，超出费用由定点医院承担，定点医院不得另行收费或转门诊收费。其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的治疗费用由新农合全额承担；肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由新农合和民政医疗救助共同承担，其中新农合负担80%，医疗救助负担20%。具体医疗费用标准控制：
①室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）
外科手术治疗：体重＜10公斤： 2.5万元。
体重10-15公斤：2.2万元。
体重＞15公斤：2.1万元。
以室间隔缺损、房间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术费用加收0.5万元；采用介入治疗费用标准为2.8万元；室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg）的费用标准为4.5万元。
②动脉导管未闭（PDA）
外科手术治疗：1万元；介入治疗：2.2万元。
③肺动脉狭窄（PS）
外科手术治疗：3万元（仅限肺动脉瓣狭窄的1.8万元）；介入治疗：2.2万元。
④主动脉缩窄（COA）
外科手术治疗：3.8万元（仅限主动脉瓣狭窄的2.5万元）。
⑤法洛氏四联症（TOF）
外科姑息性手术治疗：3万元。
外科根治性手术治疗：体重＜10公斤： 5万元。
体重10-15公斤：4.5万元。
体重＞15公斤：4万元。
⑥完全性大动脉转位（TGA）：外科手术治疗5万元。
以上农村儿童先心病救治定额包干费用均含入院时确诊检查费用及出院后复诊费用。经复诊后确诊不具备手术指征者，其医疗费用不列入按病种定额付费范围，按新农合统筹地区规定补偿政策进行补偿。介入失败再行外科手术治疗的补偿标准按就高不就低的原则结算。
    （2）儿童白血病。对14岁以内的患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种，在省级儿童白血病救治定点医疗机构住院实行单病种费用定额包干，所需费用由新农合、民政医疗救助及患儿家庭共同承担，其中新农合负担70%，医疗救助负担20%，患儿家庭负担10%。对行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助，规定补助定额标准内的费用由新农合负担80%，医疗救助负担20%，其余费用由患儿家庭负担。具体医疗费用标准控制：
    ①急性淋巴细胞白血病
    标危组患者全程治疗费用标准为10万元（含感染、贫血、出血的治疗费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准分别控制在1万元内。
    中危组患者平均全程费用标准为12万元（含感染、贫血、出血的治疗费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在9万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准分别控制在2万元、1万元内。
    高危组患者平均全程费用标准为14万元（含感染、贫血、出血的治疗费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在11万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准分别控制在2万元、1万元内。
    ②急性早幼粒细胞白血病
平均全程费用标准为10万元（含感染、贫血、出血的治疗费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准分别控制在1万元内。
    对急性白血病患儿行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助的标准为15万元。急性白血病患儿实施全程规范化治疗后再次复发或造血干细胞移植病人在本地行诱导期治疗以及因其他原因退出临床路径后发生的医疗费用，不列入按病种定额付费范围，按新农合统筹地区规定补偿政策进行补偿。
    （3）妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）。经确诊患宫颈癌、乳腺癌的参合农村妇女，按规定程序在省内重大疾病救治定点医疗机构救治的，按如下标准补偿：限额费用外科治疗2.1万元（限三级医院）和1.8万元（限二级医院）；放化疗治疗0.65万元/疗程（限三级医院）和0.5万元/疗程（限二级医院），超出部分由定点医疗机构负担。报销比例：二级医院为80%，三级医院为70%。
    （4）终末期肾病。参合对象患终末期肾病按临床路径规范化治疗的，在省市级定点医院住院报销比例提高至70%，在县级医院住院的补偿比例提高至80%。门诊腹膜透析费用标准（不含药费和其他费用）按住院规定报销比例补偿。
    （5）重性精神病。参合农民患精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双向障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病，在重大疾病救治定点医疗机构实施按临床路径全程规范化治疗的治疗费用控制标准： 1.0万元（限三级医院）和0.6万元（其他二级医院及专科医院），超出部分由定点医疗机构负担。报销比例：省市级定点医院为70%，县内专科医院为90%。重性精神病门诊补助（非住院期间）按每月300元包干，定点在桃源县精神病医院。
    （6）耐多药结核病。耐多药结核病的救治定点医院为省结核病防治所（省胸科医院），在省结核病防治所按临床路径全程规范化住院治疗产生的医疗费用限额为1.5万元，门诊费用定额标准为1500元/月。报销比例：70%。
    （7）0—6岁参合农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗。结合全省“启聪扶贫计划”项目的实施，在湘雅医院、湘雅二医院住院手术治疗费用标准1.2万元，人工耳蜗植入装置费用标准限10万元以内，由新农合按60%的比例予以报销。
    （8）血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、1型糖尿病及晚期血吸虫等单病种在省内定点医疗机构规范化住院治疗的，按新农合可报费用的80%补偿
    （二）门诊补偿
    门诊补偿分为重慢病及特殊门诊补偿、一般诊疗费用补偿、重大疾病筛查补偿及家庭门诊帐户补偿。
1、重慢病及特殊门诊补偿。分六大类40个病种（具体病种及补偿标准见附件）。
2、一般诊疗费用补偿。根据国家和省医药卫生体制改革的整体要求，建立完善一般诊疗费补偿机制。结合基本药物制度及已实施基本药品零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，其中乡镇卫生院统一收费标准为10元/人，其中8元由新农合按每均次门诊给予补助，其余2元由患者自付；村卫生室统一收费标准为5元/人，其中4元由新农合按每均次门诊给予补助，其余1元由患者自付。一般诊疗费补偿按乡镇参合人数包干使用，按季度拨付。其计算办法：即乡镇定点医院按参合人数每人1次，每人次8元的标准补助；定点村卫生室按参合人数的0.5人次，每次4元的标准补助。
3、重大疾病筛查补偿。具体办法另行制定。
4、家庭门诊帐户补偿，只限于参合农民在户口所在地乡镇定点医院和定点村卫生室就诊，在其他医院就诊的原则上不予补偿。结存可结转下年，严禁提现或列抵下年度个人参合资金。
    四、不予补偿的诊疗项目范围
    （一）综合服务项目类
1、各种挂号费、病历手册收费等。
2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房费加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费等。
3、医疗期间收取的一切保险费。
4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。
5、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。
    （二）非疾病治疗项目类
1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
2、各种减肥、增胖、增高项目费用。
3、防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外）、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。
4、各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
    （三）诊疗设备、材料及器材项目类
    进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。
    （四）其他
1、近视眼矫形手术费。
2、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用。
3、戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。
4、违反计划生育而发生的一切医疗费（含不符生育政策的流产引产、没按规定落实计划生育政策等发生的异位妊娠和葡萄胎）；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。
5、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。
6、需严格掌握指征使用的诊断治疗项目及材料，费用在1000元以下的全额纳入补偿范围， 费用在1000元以上的（含1000元），经县合管办审批后按总费用的70%纳入补偿范围。
   （1）国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料、各类人造器官，各类器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图
   （2）其它单项检查、治疗、材料费用在1000元以上（含1000元）。

主题词：卫生工作  新农合△  补偿方案△  2012年  通知
桃源县农村合作医疗管理办公室   2012年7月6日印发
                                                               共印200份

 

 

附件：
2012年桃源县新型农村合作医疗重慢病及特殊门诊病种与补偿标准
病种分类	编号	病种名称	诊断书要求	补偿标准	封顶线（元）
一类病种	1-1	肾移植后血液透析治疗	二级以上医院诊断书及先期住院病历	70%	40000
	1-2	终末期肾病血液透析治疗	二级以上医院诊断书及先期住院病历	280元/次	28000
	1-3	移植免疫	二级以上医院诊断书及先期住院病历	70%	20000
	1-4	血友病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	70%	20000
	1-5	再生障碍性贫血	二级以上医院诊断书及先期住院病历	70%	10000
	1-6	耐多药结核病	省胸科医院	100%	18000
二类病种	2-1	重性精神病（6种）	二级以上医院或青林乡卫生院诊断书及先期住院病历	100%	300元/月
	2-2	恶性肿瘤	二级以上医院诊断书及先期住院病历	70%	4000
	2-3	肾病综合症	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	4000
	2-4	库欣氏综合征	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	4000
	2-5	嗜铬细胞瘤	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	4000
	2-6	特发性血小板减少性紫癜	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	4000
	2-7	系统性红斑狼疮	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	4000
三类病种	3-1	脑出血及脑梗死康复治疗	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
	3-2	心肌梗死恢复期	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
	3-3	脑性瘫痪	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
	3-4	系统性硬化病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
	3-5	肝豆状核变性	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
	3-6	席汉氏综合症	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
	3-7	重症肌无力	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	2500
四类病种	4-1	雷诺病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	1000
	4-2	肝硬化(失代偿期)	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	1000
	4-3	类风湿性关节炎	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	1000
	4-4	帕金森病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	1000
	4-5	各种疾病导致长期（三个月以上）卧床不起	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	1000
五类病种	5-1	甲状腺功能减退症	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-2	心肌病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-3	克罗恩病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-4	慢性肾小球肾炎	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-5	慢性阻塞性肺疾病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-6	糖尿病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-7	慢性肝炎	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-8	慢性肺源性心脏病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
	5-9	慢性风湿性心脏病	二级以上医院诊断书及先期住院病历	50%	500
六类病种	6-1	凤滩伤残民工	县民政局统一提供名单	100%	500
	6-2	结核病（Ⅰ—Ⅳ型）	县疾病预防控制中心诊断书	100%	500
	6-3	集中供养五保户	县民政局统一提供名单	100%	300
	6-4	尿石症体外冲击波碎石	县内定点医疗机构诊断书	100%	100
	6-5	子宫颈疾病利普刀治疗	县内定点医疗机构诊断书	100%	100
	6-6	犬伤疫苗接种	县内定点医疗机构诊断书	100%	100
注：1、 重慢病及特殊门诊补偿除第一类和第六类病种可以重复享受住院补偿外，其余病种不论住院疾病种类均不得重复享受。     2、住院补偿低于重慢病及特殊门诊补偿封顶线的，可继续享受重慢病及特殊门诊补偿，累计达该病种封顶线。重慢病及特殊门诊补偿后，再住院治疗的，在住院补偿中要等额扣减其重慢病及特殊门诊补偿费用。享受透析治疗的病种住院期间的透析费用纳入重慢病及特殊门诊补偿范围。     3、参合对象同时患有两种以上重慢病及特殊门诊病种的，只得享受其中一种补偿。